1. Wat is uw leeftijd?*
2. Wat is uw geslacht?*
Man
Vrouw
3. Wat is uw gewicht?* (eventueel met punt en daarna 1 decimaal)
4. Hoe lang bent u?* (in cm zonder punt of komma)
5. Wat is de omvang van uw nek?* (Losjes gemeten rond de boord in cm zonder punt of komma)
6. Heeft u een hoge bloeddruk?*
Ja
Nee
Weet ik niet
7. Hoe vaak staat u op met een gevoel van vermoeidheid en onvoldoende nachtrust?*
Bijna iedere dag
3-4 keer per week
1-2 keer per week
1-2 keer per maand
Nooit of vrijwel nooit
8. Voelt u zich vaak vermoeid, niet uitgerust of niet alert?*
Bijna iedere dag
3-4 keer per week
1-2 keer per week
1-2 keer per maand
Nooit of vrijwel nooit
9. Vermoeidheid: Voelt u zich overdag vaak vermoeid, niet uitgerust, of slaperig?*
Ja
Nee
10. Gevoel van welzijn overdag*
Normaal
Enigszins minder
Aanzienlijk minder
Zeer veel minder
11. Functioneren (lichamelijk en geestelijk) overdag*
Normaal
Enigszins minder
Aanzienlijk minder
Zeer veel minder
12. Slaperigheid overdag*
Niet
Enigszins
Aanzienlijk
Zeer
13. Snurkt u?*
Ja
Nee
Weet ik niet
14. Als u snurkt is dit:*
Niet van toepassing
Iets luider dan ademen
Even luid als praten
Luider dan praten
Heel luid - kan in aangrenzende kamers worden gehoord
15. Snurkt u luid?* (luider dan praten en luid genoeg om door een dichte deur te worden gehoord)
Ja
Nee
16. Hoe vaak snurkt u?*
Bijna iedere dag
3-4 keer per week
1-2 keer per week
1-2 keer per maand
Nooit of vrijwel nooit
17. Heeft uw gesnurk ooit andere mensen gestoord?*
Ja
Nee
Weet ik niet
18. Heeft ooit iemand opgemerkt dat u stopte met ademen tijdens uw slaap?*
Ja
Nee
19. Inslaaptijd (tijd die u nodig hebt om in slaap te vallen nadat het licht uit is)*
Niet problematisch
Enigszins lang
Behoorlijk lang
Zeer lang of helemaal niet geslapen
20. 's Nachts wakker worden*
Niet problematisch
Enigszins problematisch
Behoorlijk problematisch
Zeer problematisch of helemaal niet geslapen
21. Eerder dan gewenst definitief wakker worden*
Niet problematisch
Iets vroeger
Aanzienlijk vroeger
Veel vroeger of helemaal niet geslapen
22. Totale duur van de slaap*
Voldoende
Licht onvoldoende
Tamelijk onvoldoende
Zeer onvoldoende of helemaal niet geslapen
23. Algehele kwaliteit van uw slaap* (ongeacht hoe lang u hebt geslapen)
Voldoende
Licht onvoldoende
Tamelijk onvoldoende
Zeer onvoldoende of helemaal niet geslapen
Niet alle vragen zijn ingevuld! Vul eerst alle vragen in.